Autoimmun hepatitis

Az autoimmun hepatitis (latin-autoimmun hepatitis) egy krónikus gyulladásos májbetegség, amely jellemző autoantitestek jelenlétével, a gamma globulin szintjének emelkedésével és az immunszuppresszív terápiával szembeni jó reagálással jellemezhető. Annak ellenére, hogy a betegség tanulmányozása az elmúlt 50 év során történt, az autoimmun hepatitis (AIH) a hepatológia egyik legnehezebb problémája. Az AIH etiológiája még mindig ismeretlen, és a betegség folyamata krónikus, hullámzó, és nagy a kockázata a máj cirrhosisának.

tartalom

Története

Az autoimmun hepatitist először 1951-ben írta le krónikus hepatitis fiatal nőknél, hypergammaglobulinémia kíséretében, ami az adrenocorticotropikus terápiával javul [1]. 1956-ban kapcsolat alakult ki az AIG és a véralvadásgátlók (AHA) jelenléte között a vérben, amellyel kapcsolatban a betegséget "Lupus hepatitisnek" nevezték. Az 1960 és 1980 közötti időszakban. Számos klinikai vizsgálatban bizonyították a monoterápia hatékonyságát az AAG szteroid gyógyszerekkel, valamint egy citosztatikus szerrel, az azatioprinnel kombinálva. Az AIH lett az első májbetegség, amelynek gyógyszeres terápiája bizonyítottan növeli a betegek várható élettartamát.

járványtan

Az atomoimmun hepatitis viszonylag ritka betegség. Európában az előfordulás 10000 emberenként 16-18 eset. Az AIG-ban szenvedő betegek körében a nők (80%) szignifikánsan érvényesülnek (a legfrissebb adatok szerint (2015) a nők és férfiak aránya 3: 1). Két előfordulási csúcs van: 20-30 év és 50-70 év. A legfrissebb adatok szerint azonban az AIG előfordulási aránya minden korosztályban mind a férfiaknál, mind a nőknél [2] széles körben nőtt, és 100 000 főre számítva 15-25 eset.

kórokozó kutatás

Kétféle autoimmun hepatitis létezik. Az 1. típusú AIG esetében az antinukleráiis antitestek (AHA) és / vagy a simaizom ellenes antitestek (ASMA) pozitív titere jellemző. A IIH-típust a máj és a vesék (LKM-1) és / vagy az anti-LC1 elleni mikroszomális antitestek pozitív titere jellemzi. Bár az AIH etiológiája még mindig ismeretlen, a legvalószínűbb hipotézis a környezeti tényezők hatása az immunrendszerre a genetikailag hajlamos személyek körében.

Klinikai kép

Az autoimmun hepatitis debütálása minden korosztályban és minden nemzetiségű személynél megfigyelhető. Általában krónikus májgyulladás klinikájával fordul elő, de az esetek 25% -ában akut, például fulmináns hepatitisz kezdődik. Ezért az fulminált hepatitisz és az akut májelégtelenség minden esetének diagnózisának magában kell foglalnia az AIG kizárását. A legtöbb esetben nem specifikus tünetek, mint gyengeség, fáradtság és fájdalom az ízületekben. Sárgaság, súlyos vénás hálózat a hasüregben, a felső gasztrointesztinális traktus vérzése azt jelzi, hogy a betegség előrehaladt a májcirrhosisban. Gyakran betegek AIH előfordulnak más betegségek, különösen az immun-közvetített, például autoimmun thyroiditis, rheumatoid arthritis, Sjögren-féle betegség, vitiligo, glomerulonephritis, gyulladásos bélbetegség (fekélyes vastagbélgyulladás és Crohn-betegség) és mások.

Diagnosztika és differenciáldiagnosztika

A specifikus autoantitestek azonosítása és a hepatitis más okainak kizárása alapján. azzal jellemezve, hogy:

  1. Az ALT túlsúlya az AST felett a vérben (de Ritis index> 1);
  2. A vírusos hepatitis (hepatitisz A, B, C, E) kizárása;
  3. A mérgező hepatitis eltávolítása (alapos történelem: az alkoholfogyasztás felszámolása tiszta etilalkohol esetében> 25 g / nap, potenciálisan hepatotoxikus gyógyszerek szedése);
  4. A hemochromatosis eliminációja (a ferritin és a vér szérumszintjének meghatározása a vérben);
  5. Az alfa-1-antitripszin hiányának kizárása (az alfa-1-antitripszin koncentrációjának meghatározása a vérben);
  6. A Wilson-kór eliminációja (a ceruloplazmin normális szintje a vérben és a réztartalom a napi vizeletben);
  7. Magasabb vér IgG-tartalom> 1,5-szeres;
  8. Speciális autoantitestek (ASMA, LKM-1, anti-LC1) pozitív titer detektálása;

"Arany standard" - májbiopszia mikromorfológiai diagnózis meghatározásával. A morfológiai kép súlyos krónikus hepatitisnek felel meg. A folyamat aktivitása egyenlőtlen, és egyes területek szinte normálisak lehetnek. A sejtinfiltrátumokat elsősorban a limfocitákból és a plazmasejtekből ismerik fel, amelyek a májsejtekbe jutnak. A septa izolátumok fokozott formálása a májsejtek csoportjaira "rozetták" formájában történik. A zsírbontó hiányzik. A cirrózis gyorsan fejlődik. Nyilvánvaló, hogy a krónikus hepatitisz és a cirrhosis szinte egyidejűleg alakul ki.

Az autoimmun hepatitis diagnosztizálásához a Revised International Autoimmune Hepatitis Group Modified Scoring System [3]

kezelés

A terápia célja a betegség további előrehaladásának megelőzése és az ALT / AST és IgG szintek normalizálása a vérvizsgálatokban.

  • Az AIG diagnosztizálására minden esetben jelezhető az elhúzódó immunszuppresszív terápia;
  • A glükokortikoszteroidokat immunszuppresszív terápiaként írják fel (monoterápia vagy citosztatikumok (azatioprin) kombinációjával);
  • A terápia törlése legkorábban 5 évig tartós orvosi remisszió után lehetséges, és ellenőrző májbiopsziának (kivéve a hepatitis szövettani aktivitását);
  • A betegség ismétlődő súlyosbodásának és / vagy hormonrezisztens változatának kifejlesztése esetén lehetőség van alternatív terápiás kezelések (ciklosporin A, mikofenolát mofetil, infliximab, rituximab) alkalmazására;

A kurzus jellemzői gyermekkorban

Az autoimmun hepatitis gyermekkori debutját az agresszívabb folyamat és a májcirrózis korai fejlődése jellemzi. A szakirodalom szerint a diagnózis idején az AIG 1-es típusú gyermekek 43,7% -a és a II. Típusú AI-es gyermekek 70% -a már a diagnózis idején volt májcirrózis.

Az autoimmun hepatitis, a diagnózis és a kezelés első tünetei

Az autoimmun hepatitis a bizonytalan kórokozó májának gyulladásos megbetegedése, mely krónikus folyamattal jár, amelyet a fibrózis vagy a cirrózis lehetséges alakulása kísér. Ezt a sérülést bizonyos szövettani és immunológiai tünetek jellemzik.

Az ilyen májkárosodás első említése a XX. Század közepén megjelent tudományos irodalomban jelent meg. Ezután a "lupoid hepatitis" kifejezést használták. 1993-ban a Nemzetközi Betegség Kutatócsoport javasolta a jelenlegi patológiát.

Mi ez?

Autoimmun hepatitis - gyulladásos betegsége a máj parenchyma tisztázatlan etiológiájú (ok) a szervezetben kíséretében megjelenése nagyszámú immunsejtek (gamma-globulin, autoantitestek, makrofágok, limfociták, stb).

A fejlődés okai

Úgy gondolják, hogy a nőknél nagyobb valószínűséggel szenved az autoimmun hepatitis; a csúcs előfordulási gyakorisága 15-25 év között vagy a menopauza során jelentkezik.

Az autoimmun hepatitis patogenezisének alapja az autoantitestek termelése, amelyek célpontja a májsejtek - májsejtek. A fejlődés okai ismeretlenek; a betegség előfordulását elmagyarázó elméletek, amelyek a genetikai hajlam és a kiváltó tényezők hatásának feltételezésén alapulnak:

  • hepatitis vírusfertőzés, herpesz;
  • bakteriális toxinok májszövetének megváltozása (károsodása);
  • olyan gyógyszerek szedése, amelyek immunválaszot vagy változást indukálnak.

A betegség kezdetét mind egy tényező, mind pedig kombináció okozhatja, azonban a kiváltók kombinációja megnehezíti a tanfolyamot, és hozzájárul a folyamat gyors fejlődéséhez.

A betegség formái

Háromféle autoimmun hepatitis létezik:

  1. Az esetek mintegy 80% -ában fordul elő, gyakrabban a nőknél. Characterized klasszikus klinikai (lupoid hepatitis), és a jelenléte SMA-elem- ellenanyagok egyidejű immun patológiai állapot más szervekben (autoimmun thyroiditis, fekélyes vastagbélgyulladás, a cukorbetegség, és mások.) Petyhüdt turbulens áthaladását klinikai manifesztáció nélkül.
  2. A klinikai megnyilvánulások hasonlóak az I. típusú hepatitisekhez, a fő megkülönböztető jellemző az SLA / LP antitestek kimutatása az oldható májantigénre.
  3. A rosszindulatú betegség kedvezőtlen prognózissal rendelkezik (a diagnózis idején, a máj cirrhosisát már a betegek 40-70% -ában észlelték), gyakrabban fordul elő nőknél is. A citokróm P450 elleni LKM-1 antitestek vérben való jelenlétében jellemzett LC-1 antitestek. A extrahepatikus immunitás manifesztáltabbak, mint az I. típusúak.

Jelenleg a III. Típusú autoimmun hepatitis létezését megkérdőjelezik; azt javasoljuk, hogy ne külön formának tekintse, hanem egy I. típusú betegség különleges eseteként

Az autoimmun hepatitisz típusba sorolásának nincs jelentős klinikai jelentősége, ami nagyobb tudományos érdeklődést jelent, mivel nem jár változásokkal a diagnosztikai intézkedések és a kezelési taktika tekintetében.

Az autoimmun hepatitis tünetei

A megnyilvánulások nem specifikusak: nincs egyetlen jel, amely egyedülállóan az autoimmun hepatitisz pontos tüneteinek minősíti. A betegség általában, fokozatosan, ilyen gyakori tünetekkel kezdődik (hirtelen megjelenik az esetek 25-30% -a):

  • fejfájás;
  • a testhőmérséklet enyhe növekedése;
  • a bőr sárgulása;
  • felfúvódás;
  • fáradtság;
  • általános gyengeség;
  • étvágytalanság;
  • szédülés;
  • nehézség a gyomorban;
  • fájdalom a jobb és a bal hypochondriumban;
  • megnagyobbodott máj és lép.

A betegség progresszióját a későbbi szakaszokban figyelték meg:

  • a bőr elhalványulása;
  • a vérnyomás csökkentése;
  • fájdalom a szívben;
  • pálmák vörössége;
  • a telangiectasia (pókvérek) megjelenése a bőrön;
  • fokozott szívfrekvencia;
  • máj encephalopathia (demencia);
  • májkóma.

A klinikai képet a komorbiditás tünetei egészítik ki; leggyakrabban migrációs fájdalom az izmokban és az ízületekben, a testhőmérséklet hirtelen emelkedése és a maculopapuláris bőrkiütés a bőrön. A nők panaszkodhatnak a menstruációs szabálytalanságokról.

diagnosztika

Az autoimmun hepatitis diagnosztikai kritériumai szerológiai, biokémiai és hisztológiai markerek. Nemzetközi kritériumok szerint autoimmun hepatitisről beszélhetünk, ha:

  • a γ-globulinok és az IgG szintje meghaladja a normál szintet 1,5-szer vagy többel;
  • szignifikánsan növelte az AST, ALT aktivitását;
  • a vérátömlesztés hiánya, a hepatotoxikus gyógyszerek, az alkoholfogyasztás;
  • az aktív vírusfertőzés markerei (hepatitis A, B, C stb.) nem mutathatók ki a vérben;
  • antitest titerek (SMA, ANA és LKM-1) 1:80 feletti felnőtteknél; 1:20 fölötti gyermekek számára.

A szövetminták morfológiai vizsgálatával végzett májbiopszia a krónikus hepatitis képét jelzi kimondott aktivitás jeleivel. Az autoimmun hepatitis szövettani jelei a parenchyma hidat vagy lépcsős nekrózisát, a limfóma infiltrációt plazma sejtek sokaságával.

Az autoimmun hepatitis kezelése

A terápia alapja a glükokortikoszteroidok - gyógyszerek-immunszuppresszánsok (immunitást elnyomó) alkalmazása. Ezzel csökkentheti a májsejteket elpusztító autoimmun reakciók aktivitását.

Jelenleg két autoimmun hepatitis kezelési program létezik: kombináció (prednizon + azatioprin) és monoterápia (nagy prednizon dózisok). Hatékonyságuk közel azonos, mindkét módszer lehetővé teszi az elengedés elérését és a túlélési arány növelését. A kombinációs terápiát azonban a mellékhatások alacsonyabb előfordulása jellemzi, ami 10%, míg csak a prednizonnal végzett kezelés esetén ez az érték eléri a 45% -ot. Ezért az azatioprin jó tolerálhatóságával az első lehetőség előnyös. Különösen a kombinációs terápia jelzi az idős nők és cukorbetegek, oszteoporózis, elhízás és fokozott idegi ingerlékenység esetén.

A monoterápiát terhes nőknek, különböző daganatokban szenvedő betegeknek írják fel, akik súlyos citopéniás (bizonyos típusú vérsejtek) hiányában szenvednek. A 18 hónapot meg nem haladó kezelés alatt nem észlelhető mellékhatások. A kezelés alatt a prednizon adagja fokozatosan csökken. Az autoimmun hepatitis kezelésének időtartama 6 hónap és 2 év között van, egyes esetekben a terápiát az egész életen át végzik.

Sebészeti kezelés

Ez a betegség csak műtéttel gyógyítható, amely máj transzplantációból (transzplantációból) áll. A műtét nagyon komoly és nehéz a betegek számára. Számos, meglehetősen veszélyes szövődmény és kellemetlenség van a szervátültetések során:

  • a máj nem tud letelepedni, és a szervezet elutasítja, még akkor is, ha az immunrendszeret elnyomó gyógyszerek folyamatos használata ellenére;
  • az immunszuppresszorok állandó használata a szervezet számára nehezen tolerálható, mivel ebben az időszakban lehetséges bármilyen fertőzés, még a legáltalánosabb ARVI is, ami a meningitis (meningitis gyulladása), tüdőgyulladás vagy szepszis kialakulásához vezethet depressziós immunitás esetén;
  • Egy átültetett máj nem képes teljesíteni funkcióját, majd akut májelégtelenség alakul ki, és a halál bekövetkezik.

A másik probléma az, ha megfelelő adót találunk, akár néhány évig is eltarthatunk, és nem sok pénzbe kerül (kb. 100.000 dollár).

Fogyatékosság autoimmun hepatitisz esetén

Ha a betegség kialakulása a májzsugorodáshoz vezetett, a betegnek joga van felvenni a kapcsolatot az ITU Irodájával (az orvosi és a szociális vizsgálatot végző szervezettel) annak érdekében, hogy megerősítse a szervezetben bekövetkezett változásokat, és segítséget kapjon az államtól.

Ha a páciens az egészségi állapota miatt kénytelen megváltoztatni a munkahelyét, de alacsonyabb bérezéssel rendelkező másik pozíciót tölthet be, akkor jogosult harmadik fogyatékossági csoportra.

  1. Ha a betegség folytonosan ismétlődően folytatódik, a beteg tapasztalatai: mérsékelt és súlyos májműködési zavarok, korlátozott önkiszolgáló képesség, a munka csak speciálisan létrehozott munkakörülmények között lehetséges kiegészítő segédeszközökkel, akkor a második fogyatékossági csoport feltételezhető.
  2. Az első csoport akkor érhető el, ha a betegség folyamata gyorsan fejlődik, és a beteg súlyos májelégtelenségben szenved. A beteg önellátásra való hatékonysága és képessége olyan mértékben csökken, hogy az orvosok írják a beteg orvosi dokumentumait a teljes munkaképtelenségről.

Meg lehet dolgozni, élni és kezelni ezt a betegséget, de még mindig nagyon veszélyesnek tekinthető, mivel annak előfordulásának okait még nem teljesen értik.

Megelőző intézkedések

Az autoimmun hepatitisben csak másodlagos profilaxis lehetséges, amely az alábbi tevékenységek elvégzéséből áll:

  • rendszeres látogatások egy gasztroenterológus vagy hepatológus számára;
  • a májenzimek, immunglobulinok és antitestek aktivitásának folyamatos monitorozása;
  • a különleges étrendhez és a szelíd kezeléshez való ragaszkodás;
  • az érzelmi és fizikai stressz korlátozása, különböző gyógyszerek szedése.

A megfelelő diagnózis, a helyesen előírt gyógyszerek, a gyógynövény, a népi gyógymódok, a megelőző intézkedések és az orvosi rendelvények betartása lehetővé teszi az autoimmun hepatitis diagnosztizálásához szükséges betegeket, hogy hatékonyan megbirkózzanak ezzel az egészséget és életet veszélyeztető betegséggel.

kilátás

Ha nem kezelik, a betegség folyamatosan fejlődik; spontán remények nem fordulnak elő. Az autoimmun májgyulladás kimenetele a májzsugorodás és májelégtelenség; Az ötéves túlélés nem haladja meg az 50% -ot.

Az időszerű és jól irányított terápia segítségével a betegek többségében remisszió érhető el; azonban a 20 év túlélési aránya több mint 80%. A májtranszplantáció eredményeket hasonlít össze a gyógyszer által elért remisszióval: a betegek 90% -ában egy 5 éves prognózis kedvező.

Hogyan lehet azonosítani az autoimmun hepatitist és menekülni?

Az autoimmun hepatitis komoly krónikus májbetegség, ismeretlen okok miatt, melyet sejtjei fokozatosan elpusztítanak saját immunrendszerével. Kezdetben a parenchima, vagyis a szerv fő része gyulladt, de időszerű kezelés hiányában a patológia gyorsan fejlődik, és a máj cirrhosisához vezethet. Ilyen esetekben a szerv sejtjei (hepatociták) elpusztulnak, és helyükön durva kötőszövet alakulnak ki, ami azt eredményezi, hogy a máj nem képes teljes mértékben ellátni funkcióit.

A különböző szakirodalomban számos nevet talál a betegségben, de leggyakrabban a krónikus autoimmun hepatitist is aktívnak nevezik.

Ez a patológia ritka. Az a tény, hogy egy ilyen autoimmun hepatitis, leggyakrabban lányok (10 éves korig) és fiatal nők (legfeljebb 30 éves) tanulnak. Bár néha ilyen diagnózist hoznak a menopauza és a férfiak számára.

Klinikai manifesztációk

A betegség sajátos módon jelenik meg minden betegben. Az autoimmun hepatitisben szenvedő betegek körülbelül 25% -ánál nincsenek tünetek, amíg a szövődmények nem fordulnak elő. Általában vagy élesen kezdődik, és nagyon hasonlít a vírusos hepatitis kialakulásához, vagy olyan jelekként jelenik meg, amelyek nem jellemzőek a májkárosodásra.

Az első esetben a betegek főleg az alábbiakkal foglalkoznak:

  • gyengeség;
  • a biológiai folyadékok sötét színét és a bőr sárgulását;
  • étvágytalanság.

Mivel a második esetben extrahepaticus megnyilvánulások érvényesülnek, az orvosok számára rendkívül nehéz helyes diagnózist készíteni. Ezért nagyon gyakran rossz a súlyos rendszeri betegségek, különösen a lupus erythematosus, a reumatoid arthritis stb.

Bizonyos esetekben a betegség súlyosan elkezdődik, és rendkívül nehéz, amelyhez fulmináns hepatitis kialakulása társul, amelyben a hepatocyták nagy része gyorsan hal meg, és a folyamatosan képző toxinok megfertőzik az agyat, mivel már nem tudja semlegesíteni őket. Ilyen helyzetekben a prognózis rendkívül kedvezőtlen.

Az autoimmun hepatitis típusai

A különféle patológiákat a bizonyos szérumban előforduló antitestek jelenléte határozza meg. Így az autoimmun krónikus hepatitisz háromféle lehet:

1. típus

A fehérje-antitestek kimutatásával diagnosztizálható:

  • simaizomsejtek;
  • az aktin-fehérje, felelős az izomösszehúzódásért;
  • antinukleáris antitestek - olyan anyagok, amelyek a sejtmag különböző struktúráihoz kötődnek.

2. típus

Meghatározzuk, mikor detektáljuk a máj és a vese sejtek mikroszómák elleni antitestét (a különböző intracelluláris struktúrákból származó centrifugálással előállított legkisebb részecskéket).

3. típus

Megállapítottam, ha egy oldható máj antigén ellenanyagokat észlelnek, vagyis a fehérje szintéziséért felelős anyagot.

A patológia típusának meghatározása nagyon fontos, mivel attól függ, hogy hogyan kell megfelelően kezelni.

okai

Az autoimmun hepatitisben az emberi immunrendszer aktívan küzd a saját egészséges sejtjeivel és szöveteivel szemben.

Miért történik ez a modern orvoslásban még mindig nem ismert bizonyos. Mindazonáltal feltételezzük, hogy az immunrendszer ilyen kudarca a vírusos betegségek átadásának tulajdonítható, különösen:

  • hepatitisz A, B, C;
  • herpesz;
  • Epstein-Barr-betegség.

De ami tipikus, legfeljebb 10 évig, szinte semmilyen autoimmun hepatitis nem fordul elő gyermekekben.

tünetek

Általánosságban patológia fordulhat elő:

  • túlzott fáradtság, amely megakadályozza a páciens normális napi tevékenységét;
  • láz akár 39 ° C-ig;
  • a bőr sárgulása, nyálkahártyák, ürülék, vizelet, stb.;
  • a nyirokcsomók, a lép és a máj méretének növekedése;
  • a pattanások megjelenése;
  • fájdalmat és kényelmetlenséget okoznak a hasban, és gyakran a jobb oldali fekvőhelyen helyezkednek el a hypocondriumban;
  • az ízületek sérülése, melyet fájdalom és duzzanat kísér;
  • aktív szőrnövekedés az egész testben.

Gyakran előfordul, hogy a betegség fokozza a mellékvese hormonok szintézisét. Ilyen esetekben a betegek komplex tünetei, amelyeket cushingoidnak neveznek. Ezek a következők:

  • csökkenti az izmokat a karokban és lábakban, ami túlságosan vékony;
  • gyors súlygyarapodás;
  • az arcán fényes piros blush megjelenése;
  • stretch marks (stretch marks) kialakulása a combokon, hasban, fenékrészeken stb.;
  • a test azon részei bőrének pigmentációja, amelyek leggyakrabban súrlódásnak vannak kitéve, különösen a derék, a könyök, a nyak.

Ez azonban nem jelenti azt, hogy a páciensnek az összes fent említett autoimmun hepatitis jeleit kell tartalmaznia. Annak érdekében, hogy kételkedjünk a patológiában és megértsük, hogy szükség van egy gasztroenterológus konzultációra, elég csak néhány közülük.

diagnosztika

Az autoimmun hepatitis diagnosztizálása meglehetősen összetett és sokrétű. Nagyobb mértékben ilyen diagnózis történik más betegségek kizárásával, és elsősorban a vírusos hepatitis jelenlétére vonatkozó vizsgálatot végez.

Diagnosztikai módszerek

  • a betegség története és a panaszok elemzése;
  • az élet történetének elemzése.

A beteggel folytatott beszélgetés során az orvos rájön, hogy mi érintett és mennyi ideig tart.

Az élet történetének elemzése

A következőket kell feltüntetni:

  • hogy a beteg krónikus betegségben szenved;
  • Létezik-e gyulladásos folyamatok a hasi szervekben, a szepszis;
  • vannak örökletes patológiák;
  • nem volt érintkezés a káros anyagokkal;
  • a rossz szokások jelenléte;
  • a beteg hosszú ideig gyógyszert szedett és eddig használta?

Fizikai vizsgálat

A beteg vizsgálatakor gasztroenterológus:

  • megvizsgálja a bőr és a nyálkahártyák sárgaságát;
  • a testhőmérséklet mérését;
  • a palpátokat (érzi) és a májat kopogtatja a témában, hogy megnövelje a méretét és a fájdalom jelenlétét.

Ha ezen események során az orvos gyanítja a máj patológiájának jelenlétét, további vizsgálatokat ír elő: laboratóriumi és műszeres.

Laboratóriumi diagnózis

Kötelező elemzések:

  • KLA. A fontos paraméterek a hemoglobin és a leukociták szintjei.
  • A vér biokémiai elemzése. A fő vizsgált paraméterek az AST enzim aktivitása és a γ-globulinok szintje. A kapott eredmények alapján előrejelzést készítünk.
  • Immunológiai vérvizsgálat. A γ-globulinok szintjének tipikus emelkedése. Emellett az autoimmun hepatitis antitesteket termel: a) simaizomsejteket, b) mikroszómákat, c) májstruktúrákat, d) antinukleáris antitesteket.
  • Vérvizsgálat hepatitisz vírusok esetében (A, B, C).
  • Coprogram - székletvizsgálat az el nem égett élelmiszer-részecskék jelenlétére, amely alapján meg lehet ítélni a gyomor-bél traktus betegségeinek jelenlétét.
  • Elemzés a széklet a tojás a férgek és protozoák. A tanulmányra azért van szükség, mert bizonyos paraziták hatással lehetnek a májra, és hasonló hepatitis zavarok kialakulásához vezethetnek.

Annak megállapítására, hogy van-e cirrózis, amely autoimmun hepatitiset okozott, diagnózist végeztünk, amely a paraméterek biokémiai analízise során kapott értékek alapján számított RGA index kiszámításán alapul. RGA> 2 esetén a cirrózis kialakulásának kockázata minimális, míg az RGA

Autoimmun hepatitis

Mi az autoimmun hepatitis?

Az autoimmun hepatitis (AIG) egy progresszív májkárosodás a gyulladásos nekrotikus természetben, amely feltárja a máj-orientált antitestek szérumban való jelenlétét és az immunglobulinok megnövekedett tartalmát. Vagyis, amikor az autoimmun hepatitis a szervezet saját immunrendszere által a máj elpusztítása. A betegség etiológiája nem teljesen ismert.

Ennek a gyorsan fejlődő betegségnek közvetlen következményei a veseelégtelenség és a máj cirrhosisai, amelyek végső soron végzetesek lehetnek.

A statisztikák szerint az autoimmun hepatitist az összes krónikus hepatitisz összes számának 10-20% -ában diagnosztizálják és ritka betegségnek tekintik. A nők szenvednek 8-szor gyakrabban, mint a férfiak, míg a csúcs a két életkorra esik: 20-30 év és 55 év után.

Az autoimmun hepatitis okai

Az autoimmun hepatitisz okait nem értik jól. Alapvető pont az immunszabályozás hiányossága - a saját antigénjei iránti tolerancia elvesztése. Feltételezzük, hogy az örökletes hajlam bizonyos szerepet játszik. Talán a szervezet ilyen reakciója reagál a fertőző ágensnek a külső környezetből történő bevezetésére, amelynek aktivitása játszik szerepet a "trigger hook" -nak az autoimmun folyamat kialakulásában.

Ilyen tényezők lehetnek a kanyaró, a herpesz (Epstein-Barr), a hepatitisz A, a B, a C és bizonyos gyógyszerek (Interferon stb.).

Más autoimmun szindrómákat a betegség több mint 35% -ában is észleltek.

Az AIG-val kapcsolatos betegségek:

Hemolitikus és veszélyes anémia;

Lichen planus;

Perifériás ideg-neuropátia;

Elsődleges szklerotizáló kolangitis;

Ezek közül a leggyakoribbak a reumás ízületi gyulladás, fekélyes vastagbélgyulladás, synovitis, Graves-kór, az AIG-val kombinálva.

Az autoimmun hepatitis típusai

A vérben kimutatott antitestektől függően háromféle autoimmun hepatitis különböztethető meg, amelyek mindegyikének természetesen saját jellemzői vannak, specifikus válasz az immunszuppresszív gyógyszerek terápiájára és a prognózisra.

1. típus (anti-SMA, anti-ANA pozitív)

Bármely életkorban megjelenhet, de gyakrabban diagnosztizálják a 10-20 éves és 50 év feletti korban. Ha nincs kezelés, akkor a betegek 43% -ában három év alatt cirrózis alakul ki. A legtöbb beteg esetében az immunszuppresszív terápia jó eredményeket ad, a betegek 20% -ánál megfigyelhető stabil remisszió a gyógyszerek abbahagyása után. Ez az AIG típus a leggyakoribb az Egyesült Államokban és Nyugat-Európában.

2. típus (anti-LKM-l pozitív)

Kevésbé megfigyelhető, az AIG esetek összes számának 10-15% -át teszi ki. A gyermekek főleg betegek (2 és 14 év között). A betegség ezen formáját az erősebb biokémiai aktivitás jellemzi, a cirrhosis három éven belül kétszer gyakrabban alakul ki, mint a hepatitis 1-es típusú.

A 2-es típus ellenállóbb a gyógyszer-immunterápiával szemben, a gyógyszerek abbahagyása általában visszaesést eredményez. Az 1-es típusnál gyakrabban van kombináció más immunbetegségekkel (vitiligo, tüdőgyulladás, inzulinfüggő cukorbetegség, fekélyes vastagbélgyulladás). Az USA-ban a 2-es típus az AIG felnőtt betegek 4% -ában diagnosztizálódott, míg az 1-es típus 80% -ában diagnosztizált. Azt is meg kell jegyezni, hogy a 2-es típusú betegség 50-85% -ánál és csak 11% -ánál az 1. típusú vírus hepatitis C-ben szenved.

3. típus (anti-SLA pozitív)

Az ilyen típusú AIG-vel szemben a máj antigén (SLA) antitestek képződnek. Gyakran előfordul, hogy ilyen típusú reumatoid faktort észlelnek. Meg kell jegyezni, hogy az 1-es típusú hepatitisben szenvedő betegek 11% -a rendelkezik SLA-ellenes antitesttel, ezért továbbra sem világos, hogy az ilyen típusú AIG 1-es típus, vagy külön típushoz rendelhető-e.

A hagyományos típusok mellett néha vannak olyan formák is, amelyek a klasszikus klinikával párhuzamosan krónikus vírusos májgyulladás, primer biliaris cirrhosis vagy primer szklerotizáló kolangitisz jelei lehetnek. Ezeket a formákat kereszt-autoimmun szindrómának nevezik.

Az autoimmun hepatitis tünetei

Az esetek kb. 1/3-ában a betegség hirtelen kezdődik, és klinikai tünetei megkülönböztethetetlenek az akut hepatitisz tüneteitől. Ezért néha a vírusos vagy mérgező hepatitis diagnózisát tévesen követik. Van egy kimondott gyengeség, nincs étvágy, a vizelet sötét színű lesz, intenzív sárgaság van.

A betegség fokozatos kifejlődésével a sárgaság jelentéktelen lehet, időnként a bordák alatt jobbra és fájdalmakra van szükség, a vegetatív rendellenességek domináns szerepet játszanak.

A tünetek csúcsán a hányinger, pruritus, lymphadenopathia (lymphadenopathia) társul a fenti tünetekhez. Fájdalom és sárgaság instabil, súlyosbodott a súlyosbodás során. A súlyosbodás során is megjelenhetnek ascitesek (a hasüregben lévő folyadék felhalmozódása). A máj és a lép emelkedése. Az autoimmun májgyulladás hátterében a nők 30% -a amenorrhea alakul ki, hirsutizmus (fokozott hajhullás) lehetséges, fiúk és férfiak - gynecomastia.

Tipikus bőrreakciók kapillárisok, erythema, telangiectasia (pók vénák) az arcon, nyakon, kezeken és pattanásokon, mivel szinte minden betegben észlelik az endokrin rendszer eltéréseit. Hemorrhagiás kiütés mögött hagyja a pigmentációt.

Az autoimmun hepatitis szisztémás megnyilvánulásai közé tartozik a nagy ízületek polyarthritisa. Ezt a betegséget a májkárosodás és az immunrendellenességek kombinációja jellemzi. Vannak olyan betegségek, mint a fekélyes vastagbélgyulladás, myocarditis, tüdőgyulladás, cukorbetegség, glomerulonephritis.

A betegek 25% -ában azonban a betegség korai stádiumban tünetmentes, és csak a májcirrhosisban fordul elő. Ha bármilyen akut fertőző folyamat jelei vannak (herpeszvírus 4-es típus, vírusos hepatitis, citomegalovírus), az autoimmun hepatitis diagnózisát megkérdőjelezik.

diagnosztika

A betegség diagnosztikai kritériumai szerológiai, biokémiai és hisztológiai markerek. Az ilyen ultrahangos kutatási módszerek, a máj MRI-ja, nem játszanak jelentős szerepet a diagnózis szempontjából.

Az autoimmun hepatitis diagnózisát a következő körülmények között lehet elvégezni:

Nincs bizonyíték a vérátömlesztésre, a hepatotoxikus gyógyszerek szedésére, az alkohol legutóbbi használatára;

Az immunglobulinok szintje a vérben 1,5-szer vagy annál nagyobb mértékben haladja meg a normát;

A szérumban nem észleltek aktív vírusfertőzések (Hepatitis A, B, C, Epstein-Barr vírus, citomegalovírus) markereit;

Az antitest titerek (SMA, ANA és LKM-1) meghaladják az 1:80 felnőttek és a gyermekek esetében 1:20.

Végül a májbiopszia eredményei alapján igazolják a diagnózist. A hisztológiai vizsgálat során lépcsőzetes vagy hídszerû szöveti nekrózis esetén a limfoid infiltrációt (lymphocyták felhalmozódása) kell azonosítani.

Az autoimmun hepatitisnek különböznie kell a krónikus vírusos hepatitis, a Wilson-kór, a kábítószer és az alkoholos hepatitis, az alkoholmentes zsírmáj, a cholangitis és az elsődleges biliáris cirrhosis között. Emellett az ilyen kórképek jelenléte az epevezetékek, a granulomák (a gyulladásos folyamat hátterében kialakult csomók) károsodása miatt elfogadhatatlan - valószínűleg ez valamilyen más patológiát jelez.

Az AIG eltér a krónikus májgyulladás egyéb formáitól, mivel ebben az esetben nem szükséges várni arra, hogy a diagnózis krónikus formává váljon (azaz körülbelül 6 hónap). Lehetőség van az AIG diagnosztizálására a klinikai folyamatának bármikor.

Az autoimmun hepatitis kezelése

A terápia alapja a glükokortikoszteroidok - gyógyszerek-immunszuppresszánsok (immunitást elnyomó) alkalmazása. Ezzel csökkentheti a májsejteket elpusztító autoimmun reakciók aktivitását.

Jelenleg két kezelési program létezik: kombináció (prednizon + azathioprin) és monoterápia (magas prednizon dózisok). Hatékonyságuk közel azonos, mindkét módszer lehetővé teszi az elengedés elérését és a túlélési arány növelését. A kombinációs terápiát azonban a mellékhatások alacsonyabb előfordulása jellemzi, ami 10%, míg csak a prednizonnal végzett kezelés esetén ez az érték eléri a 45% -ot. Ezért az azatioprin jó tolerálhatóságával az első lehetőség előnyös. Különösen a kombinációs terápia jelzi az idős nők és cukorbetegek, oszteoporózis, elhízás és fokozott idegi ingerlékenység esetén.

A monoterápiát terhes nőknek, különböző daganatokban szenvedő betegeknek írják fel, akik súlyos citopéniás (bizonyos típusú vérsejtek) hiányában szenvednek. A 18 hónapot meg nem haladó kezelés alatt nem észlelhető mellékhatások. A kezelés alatt a prednizon adagja fokozatosan csökken. Az autoimmun hepatitis kezelésének időtartama 6 hónap és 2 év között van, egyes esetekben a terápiát az egész életen át végzik.

A szteroid terápia indikációi

A szteroid-kezelés kötelező a rokkantság, valamint a hidak vagy fokozott nekrózis azonosítása szövettani elemzésben. Minden más esetben a döntés egyéni alapon történik. A kortikoszteroid készítmények hatásosságát csak az aktív progresszív folyamatban szenvedő betegeknél igazolták. Enyhe klinikai tünetek esetén az előnyök és a kockázatok aránya nem ismert.

Abban az esetben, ha az immunszuppresszív terápia négy évig, gyakori visszaesésekkel és súlyos mellékhatásokkal jár, a májátültetés az egyetlen megoldás.

Prognózis és megelőzés

Ha nincs kezelés, az autoimmun hepatitis előrehalad, a spontán remissziók lehetetlenek. Az elkerülhetetlen következmény a májelégtelenség és a cirrhosis. Az ötéves túlélés ebben az esetben 50% -on belül van.

Az időben és megfelelően kiválasztott terápiában a betegek többségében stabil remisszió érhető el, a 20 éves túlélési arány ebben az esetben 80%.

Az akut májgyulladás és a cirrhosis kombinációja rossz prognózissal jár: a betegek 60% -a öt éven belül meghal, 20% -ot két éven belül.

Staged nekrózisban szenvedő betegeknél a cirrózis incidenciája öt éven belül 17%. Ha nincsenek komplikációk, mint például ascites és hepatikus encephalopathia, amely csökkenti a hatékonyságát a szteroid terápia, a gyulladásos folyamat 15-20% -ánál megsemmisíti önmagát, függetlenül az aktuális betegség aktivitását.

A májtranszplantáció eredményei összehasonlíthatók a gyógyszerek által elért remisszióval: a betegek 90% -a kedvező ötéves prognózissal rendelkezik.

Ezzel a betegséggel csak másodlagos megelőzés lehetséges, amely rendszeres látogatások egy gasztroenterológusban és az ellenanyagok, immunglobulinok és májenzimek szintjének állandó monitorozása. Az ilyen betegségben szenvedő betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy betartsák a megtakarítási rendszert és az étrendet, korlátozzák a fizikai és érzelmi stresszt, megtagadják a profilaktikus vakcinázást, és korlátozzák a különböző gyógyszerek bevitelét.

Autoimmun hepatitis

Autoimmun hepatitis - krónikus progresszív hepatocellularis károsodás, periportális eljárás megindítását gyulladás jeleit, vagy szélesebb, hipergammaglobulinémiával és szérum jelenlétében a máj kapcsolódó autoellenanyagok. Klinikai megnyilvánulásai autoimmun hepatitisz közé asthenovegetative rendellenességek, sárgaság, jobb felső kvadránsban fájdalom, bőrkiütés, hepatomegalia és lépmegnagyobbodás, amenorrhoea nőknél, gynecomastia - a férfiak. A diagnosztizált autoimmun hepatitis alapul szerológiai kimutatása antinukleáris antitest (ANA), az anti-szöveti simaizom (SMA), antitestek vese és máj mikroszómákban és mtsai., Hipergammaglobulinémiával, megnövekedett titerét IgG, és a máj biopszia. Az alapja az autoimmun májgyulladás immunszuppresszív glükokortikoid terápia.

Autoimmun hepatitis

A krónikus hepatitis gasztroenterológiában az autoimmun májkárosodás aránya az esetek 10-20% -a felnőtteknél és 2% gyermekeknél. A nők 8-szor gyakrabban alakulnak ki autoimmun hepatitisben, mint a férfiak. Az incidencia első korszakának csúcspontja 30 év, a második - a posztmenopauzás időszakában. Az autoimmun hepatitisz folyamata gyorsan progresszív jellegű, amelyben a máj cirrhosisa nagyon korán jelentkezik, a portális magas vérnyomás és a májelégtelenség a betegek halálához vezet.

Az autoimmun hepatitis okai

Az autoimmun hepatitis etiológiája nem tisztázott. Úgy tartják, hogy az alapja az autoimmun májgyulladás beakasztózóna specifikus antigénekkel a fő hisztokompatibilitási komplex (HLA fő) - allélek DR3 vagy DR4, kimutatható volt a 80-85% -ánál. Feltehetően kiváltó tényezők, kiváltó egy autoimmun válasz genetikailag fogékony egyének működhet vírusok, Epstein-Barr, hepatitisz (A, B, C), a kanyaró, herpesz (HSV-1 és a HHV-6), valamint bizonyos gyógyszerek (például interferon ). Több mint egyharmada beteg autoimmun hepatitisz azonosítjuk és egyéb autoimmun szindrómák - thyreoiditis, Graves-betegség, synovitis, fekélyes vastagbélgyulladás, a Sjögren-féle betegség, és mások.

A alapját az autoimmun májgyulladás immunregulációban hiányosság: csökkentése alpopulációján T-szuppresszor limfociták, ami kontrollálatlan szintézis B-sejt IgG és megsemmisítése membránok májsejtek - hepatocita megjelenése jellemző szérum antitestek (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Az autoimmun hepatitis típusai

Attól függően, hogy az előállított antitestek megkülönböztetésére autoimmun hepatitisz I (anti-ANA, anti-SMA pozitív), II (anti-LKM-l pozitív) és III (anti-SLA pozitív) típusú. Mind a kiosztott egy egyedi típusú betegség jellemző szerológiai profilt, áramlási jellemzőit, válaszul az immunszupresszív terápiával, és a prognózis.

Az I. típusú autoimmun hepatitisz fordul elő antinukleáris antitestek (ANA) képződésével és keringésével a vérben a betegek 70-80% -ában; simaizom ellenes antitestek (SMA) a betegek 50-70% -ában; a neutrofilok citoplazmájához (pANCA) származó antitestek. Az I típusú autoimmun hepatitis gyakran 10 és 20 év közötti és 50 év elteltével alakul ki. Jó választ ad az immunszuppresszív terápiára, az esetek 20% -ában a kortikoszteroidok kivonását követő stabil remisszió elérésének lehetősége. Ha nem kezelik, a májcirrózis 3 éven belül alakul ki.

A II. Típusú autoimmun hepatitis a vérben a betegek 100% -ában a máj és a vese típusú 1 (anti-LKM-l) mikroszómák ellenes. A betegség ezen formája az autoimmun hepatitisek 10-15% -ában fejlődik ki, főként gyermekkorban, és magas biokémiai aktivitás jellemzi. A II. Típusú autoimmun hepatitis ellenáll az immunszuppressziónak; a kábítószerek eltörlésével gyakran visszaesés történik; a májcirrózis kétszer gyakrabban fordul elő, mint az I. típusú autoimmun hepatitisz esetében.

Ha oldható máj- és máj-hasnyálmirigy antigén (anti-SLA és anti-LP) autoimmun hepatitis III típusú ellenanyagok képződnek. Gyakran előfordul, hogy ilyen típusú ASMA, reumatoid faktor, antimitokondriális antitestek (AMA), májmembrán antigének elleni antitestek (anti-LMA) kimutathatók.

Olyan megvalósítási módokban, atipikus autoimmun hepatitisz tartalmaznak határokon szindrómák amelyek magukban tünetei primer biliaris cirrhosis, primer szklerotizáló cholangitis, a krónikus vírusos hepatitis.

Az autoimmun hepatitis tünetei

A legtöbb esetben az autoimmun hepatitis hirtelen jelentkezik, és a klinikai tünetekben nem különbözik az akut hepatitistól. Kezdetben súlyos gyengeséggel, étvágytalansággal, intenzív sárgasággal, sötét vizelet megjelenésével jár. Ezután néhány hónapon belül megtörténik az autoimmun hepatitis klinika.

Ritkán a betegség kialakulása fokozatos; ebben az esetben az asztén-szedatív rendellenességek, rossz közérzet, nehézség és fájdalom a megfelelő hipoondriumban, enyhe sárgaság dominál. Egyes betegeknél az autoimmun hepatitis lázzal és extrahepatikus manifesztációkkal kezdődik.

Az autoimmun hepatitis kifejlődött tünetei közé tartozik a súlyos gyengeség, a súlyos fájdalom és a fájdalom érzése a jobb hipoondriumban, émelygés, pruritus, lymphadenopathia. Az autoimmun hepatitis esetében a nem-állandó sárgaság jellemző a súlyosbodások, a májnagyobbítás (hepatomegalia) és a lép (splenomegalia) időszakában. Az autoimmun hepatitisben szenvedő nők egyharmada amenorrhoea, hirsutizmus; a fiúknak gynecomastia is lehet.

Tipikus bőrreakciók: kapilláris, palmáris és lupus erythema, purpura, pattanás, telangiectasia az arc, a nyak és a kéz bőrén. Az autoimmun hepatitis exacerbációi során átmeneti ascites léphet fel.

Szisztémás tünetek az autoimmun hepatitis tárgyát vándorló súlyosbodó arthritis, amely hatással van a nagy ízületek, de nem vezet a deformáció. Elég gyakran, autoimmun hepatitisz együtt fordul elő fekélyes vastagbélgyulladás, szívizomgyulladás, mellhártyagyulladás, szívburokgyulladás, glomerulonephritis, pajzsmirigygyulladás, vitiligo, inzulin-függő diabetes mellitus, iridocyclidis, Sjogren-szindróma, Cushing-szindróma, fibrózisos alveolitis, hemolitikus anémia.

Az autoimmun hepatitis diagnosztizálása

Az autoimmun hepatitis diagnosztikai kritériumai szerológiai, biokémiai és hisztológiai markerek. Nemzetközi kritériumok szerint autoimmun hepatitisről beszélhetünk, ha:

  • a vérátömlesztés hiánya, a hepatotoxikus gyógyszerek, az alkoholfogyasztás;
  • az aktív vírusfertőzés markerei (hepatitis A, B, C stb.) nem mutathatók ki a vérben;
  • a γ-globulinok és az IgG szintje meghaladja a normál szintet 1,5-szer vagy többel;
  • szignifikánsan növelte az AST, ALT aktivitását;
  • antitest titerek (SMA, ANA és LKM-1) 1:80 feletti felnőtteknél; 1:20 fölötti gyermekek számára.

A szövetminták morfológiai vizsgálatával végzett májbiopszia a krónikus hepatitis képét jelzi kimondott aktivitás jeleivel. Az autoimmun hepatitis szövettani jelei a parenchyma hidat vagy lépcsős nekrózisát, a limfóma infiltrációt plazma sejtek sokaságával.

A műszeres vizsgálatok (máj-ultrahang, máj MRI, stb.) Az autoimmun hepatitisben nem rendelkeznek független diagnosztikai értékkel.

Az autoimmun hepatitis kezelése

Az autoimmun hepatitis patogenetikai terápiája glükokortikoszteroidokkal végzett immunszuppresszív kezelés. Ez a megközelítés lehetővé teszi a kóros folyamatok májban való aktivitásának csökkentését: a T-szuppresszorok aktivitásának fokozása, a májsejteket elpusztító autoimmun reakciók intenzitásának csökkentése érdekében.

Általában az autoimmun hepatitis immunszuppresszív terápiáját prednizonnal vagy metilprednizolonnal végezzük 60 mg (1. hét), 40 mg (2. hét), 30 mg (3-4 hét) kezdeti napi dózisban, 20 mg-os csökkenéssel adagot. A napi dózis csökkentése lassan történik, figyelembe véve a klinikai folyamat aktivitását és a szérum markerek szintjét. A betegnek meg kell tennie a fenntartó dózist, amíg a klinikai, laboratóriumi és hisztológiai mutatók teljesen normalizálódnak. Az autoimmun hepatitis kezelése 6 hónapról 2 évre, néha az egész életen át tarthat.

A monoterápia hatástalansága miatt be lehet vezetni az autoimmun hepatitis azatioprin, klórkinin, ciklosporin kezelésére. Az autoimmun hepatitis immunszuppresszív kezelésének elmulasztása esetén 4 évig többszörös relapszusok, a terápia mellékhatásai, felmerül a kérdés és a májátültetés.

Az autoimmun hepatitisz prognózisa

Az autoimmun hepatitis kezelésének hiányában a betegség folyamatosan fejlődik; spontán remények nem fordulnak elő. Az autoimmun májgyulladás kimenetele a májzsugorodás és májelégtelenség; Az ötéves túlélés nem haladja meg az 50% -ot. Az időszerű és jól irányított terápia segítségével a betegek többségében remisszió érhető el; azonban a 20 év túlélési aránya több mint 80%. A májtranszplantáció eredményeket hasonlít össze a gyógyszer által elért remisszióval: a betegek 90% -ában egy 5 éves prognózis kedvező.

Az autoimmun hepatitisben csak másodlagos megelőzés lehetséges, beleértve a gasztroenterológus (hepatológus) rendszeres megfigyelését, a máj enzimek aktivitásának megfigyelését, a γ-globulinok tartalmát, az autoantitesteket a terápia időszerű növeléséhez vagy újrakezdéséhez. Az autoimmun hepatitisben szenvedő betegek körében az ajánlott takarékossági rendszer korlátozott érzelmi és fizikai erőfeszítéssel, diétával, a megelőző vakcinázás elutasításával, a gyógyszerbevitel korlátozásával.

Doktor Hepatitis

máj kezelés

Autoimmun típusú 1 hepatitis

Az autoimmun hepatitis (latin-autoimmun hepatitis) egy krónikus gyulladásos májbetegség, amely jellemző autoantitestek jelenlétével, a gamma globulin szintjének emelkedésével és az immunszuppresszív terápiával szembeni jó reagálással jellemezhető. Annak ellenére, hogy a betegség tanulmányozása az elmúlt 50 év során történt, az autoimmun hepatitis (AIH) a hepatológia egyik legnehezebb problémája. Az AIH etiológiája még mindig ismeretlen, és a betegség folyamata krónikus, hullámzó, és nagy a kockázata a máj cirrhosisának.

Története

Az autoimmun hepatitist először 1951-ben írta le krónikus hepatitis fiatal nőknél, hypergammaglobulinémia kíséretében, ami az adrenokortikotrop kezeléssel javul. 1956-ban kapcsolat alakult ki az AIG és a véralvadásgátlók (AHA) jelenléte között a vérben, amellyel kapcsolatban a betegséget "Lupus hepatitisnek" nevezték. Az 1960 és 1980 közötti időszakban. Számos klinikai vizsgálatban bizonyították a monoterápia hatékonyságát az AAG szteroid gyógyszerekkel, valamint egy citosztatikus szerrel, az azatioprinnel kombinálva. Az AIH lett az első májbetegség, amelynek gyógyszeres terápiája bizonyítottan növeli a betegek várható élettartamát.

járványtan

Az atomoimmun hepatitis viszonylag ritka betegség. Európában az előfordulás 10000 emberenként 16-18 eset. Az AIG-ban szenvedő betegek körében a nők (80%) szignifikánsan érvényesülnek (a legfrissebb adatok szerint (2015) a nők és férfiak aránya 3: 1). Két előfordulási csúcs van: 20-30 év és 50-70 év. A legfrissebb adatok szerint azonban az AIG előfordulási aránya minden korosztályban mind a férfiak, mind a nők körében elterjedt, és 10000 főre számítva 15-25 eset.

kórokozó kutatás

Kétféle autoimmun hepatitis létezik. Az 1. típusú AIG esetében az antinukleráiis antitestek (AHA) és / vagy a simaizom ellenes antitestek (ASMA) pozitív titere jellemző. A IIH-típust a máj és a vesék (LKM-1) és / vagy az anti-LC1 elleni mikroszomális antitestek pozitív titere jellemzi. Bár az AIH etiológiája még mindig ismeretlen, a legvalószínűbb hipotézis a környezeti tényezők hatása az immunrendszerre a genetikailag hajlamos személyek körében.

Klinikai kép

Az autoimmun hepatitis debütálása minden korosztályban és minden nemzetiségű személynél megfigyelhető. Általában krónikus májgyulladás klinikájával fordul elő, de az esetek 25% -ában akut, például fulmináns hepatitisz kezdődik. Ezért az fulminált hepatitisz és az akut májelégtelenség minden esetének diagnózisának magában kell foglalnia az AIG kizárását. A legtöbb esetben nem specifikus tünetek, mint gyengeség, fáradtság és fájdalom az ízületekben. Sárgaság, súlyos vénás hálózat a hasüregben, a felső gasztrointesztinális traktus vérzése azt jelzi, hogy a betegség előrehaladt a májcirrhosisban. Gyakran betegek AIH előfordulnak más betegségek, különösen az immun-közvetített, például autoimmun thyroiditis, rheumatoid arthritis, Sjögren-féle betegség, vitiligo, glomerulonephritis, gyulladásos bélbetegség (fekélyes vastagbélgyulladás és Crohn-betegség) és mások.

Diagnosztika és differenciáldiagnosztika

A specifikus autoantitestek azonosítása és a hepatitis más okainak kizárása alapján. azzal jellemezve, hogy:

  1. Az ALT túlsúlya az AST felett a vérben (de Ritis index> 1);
  2. A vírusos hepatitis (hepatitisz A, B, C, E) kizárása;
  3. A mérgező hepatitis eltávolítása (alapos történelem: az alkoholfogyasztás felszámolása tiszta etilalkohol esetében> 25 g / nap, potenciálisan hepatotoxikus gyógyszerek szedése);
  4. A hemochromatosis eliminációja (a ferritin és a vér szérumszintjének meghatározása a vérben);
  5. Az alfa-1-antitripszin hiányának kizárása (az alfa-1-antitripszin koncentrációjának meghatározása a vérben);
  6. A Wilson-kór eliminációja (a ceruloplazmin normális szintje a vérben és a réztartalom a napi vizeletben);
  7. Magasabb vér IgG-tartalom> 1,5-szeres;
  8. Speciális autoantitestek (ASMA, LKM-1, anti-LC1) pozitív titer detektálása;

"Arany standard" - májbiopszia mikromorfológiai diagnózis meghatározásával. A morfológiai kép súlyos krónikus hepatitisnek felel meg. A folyamat aktivitása egyenlőtlen, és egyes területek szinte normálisak lehetnek. A sejtinfiltrátumokat elsősorban a limfocitákból és a plazmasejtekből ismerik fel, amelyek a májsejtekbe jutnak. A septa izolátumok fokozott formálása a májsejtek csoportjaira "rozetták" formájában történik. A zsírbontó hiányzik. A cirrózis gyorsan fejlődik. Nyilvánvaló, hogy a krónikus hepatitisz és a cirrhosis szinte egyidejűleg alakul ki.

Az autoimmun hepatitis diagnosztizálásához speciális pontméretet fejlesztettek ki, a Revised International Autoimmune Hepatitis Group Módosított Pontozási Rendszert

kezelés

A terápia célja a betegség további előrehaladásának megelőzése és az ALT / AST és IgG szintek normalizálása a vérvizsgálatokban.

  • Az AIG diagnosztizálására minden esetben jelezhető az elhúzódó immunszuppresszív terápia;
  • A glükokortikoszteroidokat immunszuppresszív terápiaként írják fel (monoterápia vagy citosztatikumok (azatioprin) kombinációjával);
  • A terápia törlése legkorábban 5 évig tartós orvosi remisszió után lehetséges, és ellenőrző májbiopsziának (kivéve a hepatitis szövettani aktivitását);
  • A betegség ismétlődő súlyosbodásának és / vagy hormonrezisztens változatának kifejlesztése esetén lehetőség van alternatív terápiás kezelések (ciklosporin A, mikofenolát mofetil, infliximab, rituximab) alkalmazására;

A kurzus jellemzői gyermekkorban

Az autoimmun hepatitis gyermekkorban történő bemutatkozását agresszívebb kurzus és a cirrhosis korai fejlődése jellemzi. A szakirodalom szerint a diagnózis idején az AIG 1-es típusú gyermekek 43,7% -a és a II. Típusú AI-es gyermekek 70% -a már a diagnózis idején volt májcirrózis.

jegyzetek

  1. ↑ Waldenstrom J. Máj, vér fehérjék és élelmiszer-fehérjék. Dtsch Z Verdau Stoffwechselkr 1952; 12: 113-121.
  2. ↑ Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK, Cancado EL és mtsai. Nemzetközi autoimmun hepatitis csoport jelentése: az autoimmun hepatitisz diagnosztizálására vonatkozó kritériumok áttekintése. J Hepatol 1999; 31: 929-938.

Az autoimmun hepatitis egy krónikus, gyulladásos immunrendszerhez kapcsolódó progresszív májbetegség, melyet specifikus autoantitestek, fokozott gamma-globulinok jelenléte jellemez, és kimondottan pozitív válasz az immunszuppresszánsokra.

A májcirrhosisban (fiatal nőknél) először haladó progresszív májgyulladást írtak elő 1950-ben J. Waldenstrom. A betegséget keltette sárgaság, fokozott szérum gamma-globulinok, menstruációs diszfunkció, és jól reagált az adrenokortikotrop hormon terápiájára. A lupus erythematosus (lupus) jellemző betegek vérében található antinukleáris antitestek (ANA) alapján 1956-ban a betegség "lupoid hepatitis" néven vált ismertté; Az "autoimmun hepatitis" kifejezést csaknem tíz évvel később, 1965-ben vezették be.

Mit lát a máj autoimmun hepatitisben?

Mivel az első évtizedben, miután az autoimmun hepatitis először jelentkezett, gyakrabban diagnosztizálták a fiatal nőket, még mindig téves meggyőződés, hogy ez egy fiatal betegség. Valójában a betegek átlagéletkora 40-45 év, ami két incidenciás csúcsnak felel meg: 10-30 éves kor között és 50-70 év között. Jellemző, hogy 50 év után az autoimmun hepatitis kétszer olyan gyakoribb, mint korábban..

A betegség előfordulása rendkívül kicsi (mégis az egyik leginkább az autoimmun patológia szerkezetében), és jelentősen változik a különböző országokban: az európai lakosság körében az autoimmun hepatitis előfordulása 0,1-1,9 eset 100 000 betegen, és Japánban, évente csak 0,01-0,08 / 100 000 lakosra. A különböző neműek körében előforduló incidencia is nagyon eltérő: a beteg nők és férfiak aránya Európában 4: 1, Dél-Amerika országaiban - 4,7: 1, Japánban - 10: 1.

A betegek kb. 10% -ában a betegség tünetmentes, és véletlenszerű megállapítás a vizsgálat során más okból, 30% -ban a májkárosodás súlyossága nem felel meg a szubjektív érzéseknek.

Okok és kockázati tényezők

A progresszív gyulladásos necrotikus változások kifejlődésének fő hordozója a máj szövetében a saját sejtjeinek immunválaszának auto-agressziója. Az autoimmun hepatitisben szenvedő betegek vérében számosféle antitest létezik, de a legfontosabb a kóros elváltozások kifejlődéséhez a simaizom, vagy simaizom ellenes antitestek (SMA) és antinukleáris antitestek (ANA) autoantitestek.

Az SMA antitestek hatása a fehérje ellen irányul a simaizomsejtek legkisebb szerkezetének összetételében, az antinukleáris antitestek a nukleáris DNS és a sejtmagok fehérjéi ellen dolgoznak.

Az autoimmun reakciók láncreakciójának okai nem bizonyosak.

Az immunsejtek saját sejtjeinek reakciója autoimmun hepatitishez vezet.

Az esetleges veszteséget a provokátorok az immunrendszer azon képességét, hogy különbséget „a - mások” számos, vírusok hepatotropikus fellépés egyes baktériumok, az aktív metabolitok és mérgező gyógyszerek, genetikai hajlam:

  • Hepatitis A, B, C, D vírusok;
  • Epstein vírusok - Barr, kanyaró, HIV (retrovírus);
  • Herpes simplex vírus (egyszerű);
  • interferonok;
  • Salmonella Vi antigén;
  • élesztőgombák;
  • HLA DR B1 * 0301 vagy HLA DR B1 * 0401 allélok (gének szerkezeti változatai) hordozója;
  • részesülő metildopa, Oksifenizatina, nitrofurantoin, minociklin, diclofenac, propiltiouracil, izoniazid és más drogok.

Háromféle autoimmun hepatitis létezik:

  1. Az esetek mintegy 80% -ában fordul elő, gyakrabban a nőknél. Characterized klasszikus klinikai (lupoid hepatitis), és a jelenléte SMA-elem- ellenanyagok egyidejű immun patológiai állapot más szervekben (autoimmun thyroiditis, fekélyes vastagbélgyulladás, a cukorbetegség, és mások.) Petyhüdt turbulens áthaladását klinikai manifesztáció nélkül.
  2. A rosszindulatú betegség kedvezőtlen prognózissal rendelkezik (a diagnózis idején, a máj cirrhosisát már a betegek 40-70% -ában észlelték), gyakrabban fordul elő nőknél is. A citokróm P450 elleni LKM-1 antitestek vérben való jelenlétében jellemzett LC-1 antitestek. A extrahepatikus immunitás manifesztáltabbak, mint az I. típusúak.
  3. A klinikai megnyilvánulások hasonlóak az I. típusú hepatitisekhez, a fő megkülönböztető jellemző az SLA / LP antitestek kimutatása az oldható májantigénre.

Jelenleg a III. Típusú autoimmun hepatitis létezését megkérdőjelezik; azt javasoljuk, hogy ne külön formának tekintse, hanem egy I. típusú betegség különleges eseteként

Az autoimmun hepatitisben szenvedő betegeknek egész életen át tartó terápiára van szükségük, mivel a legtöbb esetben a betegség visszatér.

Az autoimmun hepatitisz típusba sorolásának nincs jelentős klinikai jelentősége, ami nagyobb tudományos érdeklődést jelent, mivel nem jár változásokkal a diagnosztikai intézkedések és a kezelési taktika tekintetében.

A betegség megnyilvánulása nem specifikus: nincs egyetlen jel, amely az autoimmun hepatitis tüneteit egyedivé tette.

Az autoimmun hepatitis általában olyan gyakori tünetekkel kezdődik (hirtelen megjelenik az esetek 25-30% -a):

  • rossz általános jólét;
  • a szokásos testmozgások toleranciájának csökkenése;
  • álmosság;
  • fáradtság;
  • a helyes hipoondriumban elterjedt nehézség és érzés;
  • a bőr és a sclera átmeneti vagy állandó icterikus festése;
  • sötét vizelet festés (sörszín);
  • a növekvő testhőmérséklet epizódjai;
  • az étvágy csökkentése vagy hiánya;
  • izom- és ízületi fájdalom;
  • menstruációs rendellenességek a nőknél (a menstruáció teljes megszűnéséig);
  • spontán tachycardia;
  • viszketés;
  • pálmák vörössége;
  • pont vérzés, pók-vénák a bőrön.

Az autoimmun hepatitis fő tünetei a bőr és a szem fehérje sárgulnak.

Az autoimmun hepatitis egy szisztémás betegség, amely számos belső szervet érint. A hepatitiszhez társuló extrahepatikus immunsejteket a betegek mintegy felénél észlelték, és leggyakrabban a következő betegségek és állapotok jellemzik:

A betegek kb. 10% -ában a betegség tünetmentes, és véletlenszerű megállapítás a vizsgálat során más okból, 30% -ban a májkárosodás súlyossága nem felel meg a szubjektív érzéseknek.

Az autoimmun hepatitis diagnózisának megerősítése érdekében a beteg átfogó vizsgálata megtörténik.

A betegség megnyilvánulása nem specifikus: nincs egyetlen jel, amely az autoimmun hepatitis tüneteit egyedivé tette.

Először is meg kell erősíteni a vérátömlesztés és az alkoholfogyasztás hiányát a múltban, és ki kell zárni a máj, az epehólyag és az epevezeték (hepatobiliáris övezet) egyéb betegségeit, például:

  • vírusos hepatitis (elsősorban B és C);
  • Wilson betegsége;
  • alfa-1-antitripszin hiány;
  • haemochromatosis;
  • orvosi (mérgező) hepatitis;
  • primer szklerotizáló cholangitis;
  • primer biliaris cirrhosis.

Laboratóriumi diagnosztikai módszerek:

  • a szérum gamma-globulin vagy immunglobulin G (IgG) szintjének meghatározása (legalább 1,5-szer emelkedett);
  • detektálás szérum antinukleáris antitest (ANA), anti-simaizom (SMA), máj-vese mikroszomális antitestek (LKM-1), antitestek oldható antigén máj (SLA / LP), a aszialo-glikoprotein-receptor (ASGPR), aktin autoantitestek (AAA ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (felnőtt titer ≥ 1:88, gyermekek ≥ 1:40);
  • az ALT és az AST transzaminázszintjének meghatározása a vérben (megnövekedett).

Vérvizsgálat autoimmun hepatitis esetén

  • Hasi szervek ultrahangja;
  • számított és mágneses rezonancia képalkotás;
  • a szúrás biopsziát, majd a biopsziás minták szövettani vizsgálatát.

Az autoimmun hepatitis kezelésének fő módszere glükokortikoszteroidokkal vagy azok citosztatikumokkal való kombinációjával végzett immunszuppresszív kezelés. A kezelésre adott pozitív választ követően a gyógyszerek legfeljebb 1-2 évig megszakíthatók. Meg kell jegyezni, hogy a kábítószerek abbahagyása után a betegek 80-90% -a bizonyítja a betegség tüneteinek ismételt aktiválását.

Annak ellenére, hogy a betegek többsége a terápia hátterében pozitív tendenciát mutat, körülbelül 20% immunis az immunszuppresszánsokkal szemben. Körülbelül 10% -ánál volt felfüggeszteni kezelés miatt, hogy dolgozzon szövődmények (eróziók és fekély a gyomor nyálkahártya-és nyombélfekély, szekunder fertőzéses szövődmények, szindróma a hipofízis - Cushing-szindróma, elhízás, csontritkulás, magas vérnyomás, csontvelő-szuppresszió, és mások.).

Komplex kezeléssel a 20 éves túlélés meghaladja a 80% -ot, a dekompenzációs folyamattal pedig 10% -ra csökken.

A gyógyszeres kezelés mellett, végzett extrakorporális hemocorrection (volumetrikus plasmapheresis, krioaferez), amely javíthatja a kezelés kimenetelét: visszafejlődnek a klinikai tünetek, csökkenti a szérum-koncentráció a gamma-globulin és antitest-titert.

Súlyos autoimmun hepatitis esetén a májátültetésre van szükség.

A farmakoterápia és a vérzékenység 4 évig tartó hatásának hiányában a májátültetés jelezhető.

Lehetséges szövődmények és következmények

Az autoimmun hepatitis szövődményei lehetnek:

  • a terápia mellékhatásainak kialakulása, amikor a "kockázat-haszon" arány megváltozása a kezelést nem tartja praktikusnak;
  • máj encephalopathia;
  • ascites;
  • vérzés a nyelőcső varicose veins;
  • a máj cirrhosis;
  • hepatocelluláris kudarc.

Kezeletlen autoimmun hepatitisben az 5 éves túlélés 50%, 10 éves - 10%.

Három év aktív kezelés után a betegek 87% -ában laboratóriumi és műszeresen megerősített remissziót kapunk. A legnagyobb probléma az autoimmun folyamatok újbóli aktivációja, amelyet a betegek 50% -án belül, hat hónapon belül és 70% -ánál a kezelés befejezése után 3 év elteltével figyeltek meg. Miután remissziót kaptunk fenntartó kezelés nélkül, csak a betegek 17% -ában lehet fenntartani.

Komplex kezeléssel a 20 éves túlélés meghaladja a 80% -ot, a dekompenzációs folyamattal pedig 10% -ra csökken.

Ezek az adatok igazolják az egész életen át tartó terápia szükségességét. Ha a beteg ragaszkodik a kezelés abbahagyásához, 3 havonta szükség van nyomonkövetésre.

A cikkhez kapcsolódó YouTube-videók:

Autoimmun hepatitis úgynevezett krónikus progresszív jellege a májkárosodás, amelynek tünetei predportalnogo vagy kiterjedtebb gyulladás és jellemzi a jelenléte specifikus autoimmun antitestek. Minden krónikus májgyulladásban szenvedő és a gyermekek 3% -ában szenvedő felnőttben fordul elő.

A statisztikák szerint a női képviselők sokkal gyakrabban szenvednek az ilyen típusú hepatitiszektől, mint a férfiak. A sérülés általában gyermekkorban és 30 és 50 év közötti időszakban alakul ki. Az autoimmun hepatitist gyorsan fejlődő betegségnek tekintik, amely cirrózis vagy májelégtelenség következtében alakul ki, ami végzetes lehet.

A betegség okai

Egyszerűen fogalmazva, a krónikus autoimmun hepatitis egy patológia, amelyben a szervezet immunrendszere megsemmisíti saját máját. A mirigy-sejtek atrófiát és kötőszöveti elemeket váltanak fel, amelyek nem képesek a szükséges funkciók elvégzésére.

A 10. Betegségvizsgálat nemzetközi osztályozója a krónikus autoimmun patológiát a K75.4 (ICD-10 kód) szakaszt osztályozza.

A betegség okait még mindig nem értik teljes mértékben. A tudósok úgy vélik, hogy számos vírus okozhat hasonló kóros mechanizmust. Ezek a következők:

Úgy gondolják, hogy az örökletes hajlam a betegség kialakulásának lehetséges okainak listáján is szerepel, amit az immunszabályozás hiánya (a saját antigénekre való érzékenység csökkenése) nyilvánul meg.

A betegek egyharmada krónikus autoimmun hepatitis és más autoimmun szindrómák kombinációja:

  • thyroiditis (a pajzsmirigy patológiája);
  • Graves-kór (pajzsmirigyhormonok túlzott termelése);
  • hemolítikus vérszegénység (saját vörösvérsejtek elpusztítása az immunrendszer által);
  • ínygyulladás (gyulladás az ínyen);
  • 1 típusú diabetes mellitus (elégtelen szintézis a hasnyálmirigy inzulin szintjén, magas vércukorszintek kíséretében);
  • glomerulonephritis (a vesék glomerulusainak gyulladása);
  • iritis (a szem irisjának gyulladása);
  • Cushing-szindróma (mellékvese hormonok túlzott szintézise);
  • Sjogren-szindróma (külső váladékmirigyek gyulladása);
  • perifériás ideg neuropátia (nem gyulladásos károsodás).

alak

Az autoimmun hepatitis gyermekeknél és felnőtteknél 3 fő típusra oszlik. A besorolás az antitestek típusán alapul, amelyeket a beteg véráramában észleltek. A formák különböznek egymástól a kurzus sajátosságai, a kezelésre adott válaszuk alapján. A patológiás prognózis is különbözik.

I. típus

Az alábbi mutatók jellemzik:

  • antinukleáris antitestek (+) a betegek 75% -ában;
  • simaizom ellenes antitestek (+) a betegek 60% -ában;
  • a neutrofilek citoplazmájának ellenanyagai.

A hepatitis még a többség kora előtt vagy már a menopauza idején alakul ki. Ez a fajta autoimmun hepatitis jól reagál a kezelésre. Ha a terápiát nem végezzük, az első 2-4 évben jelentkező szövődmények jelentkeznek.

II. Típus

  • a májsejtek enzimjeivel és a vesék tubulusai epitéliumával szembeni antitestek jelenléte minden egyes betegben;
  • iskolai korban fejlődik.

Ez a típus jobban ellenáll a kezelésnek, megjelenik a visszaesés. A cirrózis kialakulása gyakrabban fordul elő gyakrabban, mint más formákban.

III. Típus

A máj- és hepato-pankreatikus antigén elleni beteg antitestek véráramában való jelenléte. Ezt a következőket is meghatározza:

  • reumás faktor;
  • antimitokondriális antitestek;
  • a hepatocita cytolemm antigének elleni antitestek.

Fejlesztési mechanizmus

A rendelkezésre álló adatok szerint a krónikus autoimmun hepatitis patogenezisének fő pontja az immunrendszer sejtszintű defektusa, ami károsítja a májsejteket.

A hepatocyták képesek lebontani a limfociták (a leukocita sejtek egyik típusa) hatására, amelyek fokozott érzékenységet mutatnak a mirigysejtek membránjaira. Ezzel párhuzamosan a citotoxikus hatással rendelkező T-limfociták működésének túlsúlya dominál.

A vérben meghatározott számos antigén szerepe még mindig nem ismert a fejlődés mechanizmusában. Az autoimmun hepatitisben az extrahepatikus tünetek annak a ténynek tudhatók be, hogy a véráramban keringő immunrendszeri komplexek az érfalakban maradnak, ami gyulladásos reakciók és szövetkárosodás kialakulásához vezet.

A betegség tünetei

A betegek mintegy 20% -ánál nincsenek hepatitis tünetei, és csak a komplikációk kialakulásának időpontjában segítséget kérnek. Vannak azonban olyan betegségek éles akut megjelenése, amelyekben jelentős mennyiségű máj- és agysejt sérül meg (a normálisan inaktivált anyagok mérgező hatásának hátterében).

Az autoimmun hepatitis jellegű betegek klinikai tünetei és panaszai:

  • a teljesítmény jelentős csökkenése;
  • a bőr sárgasága, nyálkahártyái, a külső mirigyek váladékai (pl. nyál);
  • hipertermia;
  • megnagyobbodott lép, néha máj;
  • hasi fájdalom szindróma;
  • duzzadt nyirokcsomók.

Fájdalom van az érintett ízületek területén, az ízületi üregekben fellépő abnormális akkumuláció és duzzanat. Az ízületek funkcionális állapotában változás következik be.

Kushingoid

Ez a hypercorticizmus szindróma, amely a mellékvese hormonok túlzott termelésére utaló tünetekkel tünteti fel. A betegek panaszkodnak a túlzott súlygyarapodásról, az arcon elszíneződő piros színű pattanások megjelenéséről, a végtagok elvékonyodásáról.

Így néz ki a hypercorticizmusú beteg.

Az elülső hasfalon és a fenékrészen kialakulnak a sztringek (kék-lila színű szalagokhoz hasonló sztringek). Egy másik nyomasztó hely a legnagyobb nyomás, a bőr sötétebb színű. A gyakori megnyilvánulások pattanások, különböző eredetű kiütések.

A cirrózis állapota

Ezt az időszakot kiterjedt májkárosodás jellemzi, amelyben hepatocyták atrophia lép fel, és sebhelyes szövetszaporítással. Az orvos meghatározhatja a portál magas vérnyomásának tüneteit, melyet a portal vein rendszerében fokozott nyomás jelent.

Ennek a tünetnek a tünetei:

  • a lép méretének növekedése;
  • a has, a végbél;
  • ascites;
  • Eróziós hibák léphetnek fel a gyomor és a bélrendszer nyálkahártyáján;
  • emésztési zavar (étvágytalanság, émelygés és hányás, flatulencia, fájdalom).

Kétféle autoimmun hepatitis létezik. Akut formában a patológia gyorsan fejlődik, és az év első felében a betegek már jelzik a hepatitis megnyilvánulásának jeleit.

Ha a betegség extrahepatikus megnyilvánulásokkal és magas testhőmérséklettel kezdődik, ez hibás diagnózishoz vezethet. Ezen a ponton szakképzett szakember feladata az autoimmun hepatitis és a szisztémás lupus erythematosus, a reuma, a reumatoid arthritis, a szisztémás vasculitis, a szepszis diagnózisa megkülönböztetése.

Diagnosztikai jellemzők

Az autoimmun hepatitis diagnózisának sajátos jellemzője van: az orvosnak nem kell hat hónapot várnia a diagnózis felállítására, mint bármely más krónikus májkárosodásra.

A fővizsgálat megkezdése előtt a szakorvos az élet és a betegség történetéről gyűjt adatokat. Megmagyarázza a panaszok jelenlétét a betegből, amikor a megfelelő hipoondriumban súlyos volt a sárgaság, a hipertermia jelenléte.

A beteg jelentette krónikus gyulladásos folyamatok, örökletes patológiák és rossz szokások jelenlétét. Hosszú távú gyógyszeres kezelés, más hepatotoxikus anyagokkal való érintkezés tisztázása.

A betegség jelenlétét a következő kutatási adatok igazolják:

  • a vérátömöttség, az alkoholfogyasztás és a mérgező gyógyszerek hiánya a múltban;
  • az aktív fertőzés markereinek hiánya (A, B és C vírusról beszélünk);
  • a G immunglobulin fokozott szintje;
  • nagy számban transzaminázok (ALT, AST) a vérbiokémiában;
  • az autoimmun hepatitis markerek mutatói jelentős számú alkalommal haladják meg a normál szintet.

Máj biopszia

A vérvizsgálat során tisztázzák a vérszegénység, a megnövekedett leukociták számát és a véralvadási mutatókat. A biokémia - az elektrolitok, transzaminázok, karbamid szintje. Szintén szükséges a bélféreg-analízis végrehajtása a bélmájon, egy coprogramon.

Instrumentális diagnosztikai módszerekkel az érintett szerv szúrás biopsziáját használták. A szövettani vizsgálat meghatározza a máj parenchyma nekrózisának zónáit, valamint a limfoid infiltrációt.

Az ultrahang-diagnosztika, a CT és az MRI használata nem ad pontos adatokat a betegség jelenlétéről vagy hiányáról.

Betegkezelés

Az autoimmun hepatitisben a kezelés az étrend korrekciójával kezdődik. A diétaterápia alapelvei (az 5. táblázattal való összhang) a következő pontokon alapulnak:

  • legalább 5 étkezés naponta;
  • napi kalória - akár 3000 kcal;
  • főzés egy pár számára, előnyben részesítik a párolt és főtt ételeket;
  • az élelmiszer konzisztenciájának püréknek, folyadéknak vagy szilárdnak kell lennie;
  • csökkenti a bejövő só mennyiségét napi 4 g-ra és a vizet - 1,8 literre.

A diéta nem tartalmaz durva rostot tartalmazó ételeket. Engedélyezett termékek: alacsony zsírtartalmú hal és hús, zöldségfélék, főtt vagy friss gyümölcsök, gyümölcsök, gabonafélék, tejtermékek.

Gyógyszeres kezelés

Hogyan kell kezelni a hepatitis autoimmun, mondja a hepatológus. Ez a szakember foglalkozik a betegek kezelésével. A terápia glükokortikoszteroidok (hormonális gyógyszerek) alkalmazása. Hatékonyságuk az antitesttermelés gátlásához kapcsolódik.

A kizárólag ezekkel a gyógyszerekkel végzett kezelést olyan tumoros betegeknél végzik, akikben a normálisan működő hepatociták száma jelentősen csökken. Képviselők - Dexametazon, prednizolon.

A kezelésben széles körben alkalmazott gyógyszerek egy másik csoportja immunszuppresszáns. Ugyancsak gátolják az idegen anyagok elleni küzdelem során termelt antitestek szintézisét.

Mindkét gyógyszercsoport egyidejű kijelölése a vérnyomás hirtelen ingadozásához szükséges a cukorbetegség, a túlsúlyos betegek, a bőrbetegségben szenvedő betegek, valamint az osteoporosisban szenvedő betegek esetében. A gyógyszerek képviselői - Ciklosporin, Ecoral, Consupren.

A gyógyszerterápia eredményének prognózisa a patológiás tünetek eltűnésétől, a biokémiai vérképszámlálás normalizálásától és a máj biopsziás punkció eredményeitől függ.

Sebészeti kezelés

Súlyos esetekben májtranszplantáció javasolt. Szükséges a gyógyszeres kezelés eredményének hiányában, és a patológiás állapottól is függ. A transzplantáció az egyetlen hatékony módszer a betegség leküzdésére minden ötödik betegnél.

Az ismétlődő hepatitis előfordulása a graftban az összes klinikai eset 25-40% -ától függ. A beteg gyermek valószínűleg hasonló problémát szenved, mint egy felnőtt beteg. Rendszerint a közeli hozzátartozó májának egy részét átültetésre használják.

A túlélési prognózis számos tényezőtől függ:

  • a gyulladásos folyamat súlyossága;
  • folyamatos terápia;
  • az oltvány használata;
  • másodlagos megelőzés.

Fontos megjegyezni, hogy a krónikus autoimmun hepatitis öngyógyszere nem engedélyezett. Csak szakképzett szakember képes biztosítani a szükséges segítséget és kiválasztani a racionális betegkezelési taktikát.

Több ezer éve az emberi szervezet megtanulta a fertőzések leküzdését. Lépésről lépésre kifejlesztették a fertőzési kórokozókra reagáló belső reakciók mechanizmusait. Mindeközben javult, a leghatékonyabb védelmi módot képezte.

A XIX. Században elkezdődött a szervezet életképességéért felelős folyamatok aktív vizsgálata. A hazai tudós I. I. Mechnikov aktívan részt vett ebben. Ő, a francia tudós, L. Pasteur, először javasolta, hogy a védelmi reakciókat immunitásnak nevezzük. Azóta a koncepciót kibővítették, kiegészítették, és a 20. század közepére megszerezte a végső megjelenést.

Mi az immunitás?

Immunitás (lat. Immunitas - felszabadulás, felszabadulás valamiből) - a szervezet érzéketlensége vagy ellenállása az idegen organizmusok (ideértve a kórokozókat is) fertőzéseinek és invázióinak, valamint az antigén tulajdonságokkal rendelkező anyagok hatásainak.

Megalakulásakor 5 szakaszon halad át, a prenatális periódustól kezdődően, és 14-16 éves korukig végződik. És ha az első szakaszban a gyermek minden immunanyagot (antitestet) kap az anyatejtől, akkor a későbbi időszakokban maga a test kezd aktívan előállítani.

Immunitásszervek

Az immunrendszer szervezetei központi és perifériás részekre vannak osztva. Az elsőben a limfociták lefektetése, kialakulása és érése. - Az immunrendszer alapegysége. A központi szervek a csontvelő és a mirigy. Itt van egy válogatott még immature immunsejt. A limfocita felszínén antigénekre (biológiailag aktív anyag - fehérje) megjelenő receptorok jelennek meg. Az antigének idegenek lehetnek, kívülről vagy belülről érkeznek.

A limfocita receptoroknak csak más fehérje szerkezetére kell reagálniuk. Ezért a szervezet saját vegyületeivel reagáló immunsejtek a kialakulás folyamatában meghalnak.

A vörös csontvelőben az immunsejtek 2 fő frakciója van: B-limfociták és T-limfociták. A tüdőmirigyben a T-limfociták populációja érlelődik. Ezek a sejtek különböző funkciókat töltenek be, de céljuk közös - a fertőzések és az idegen organizmusok elleni küzdelem. A B-limfociták felelősek az antitestek szintéziséért. A T-limfociták a celluláris immunitás közvetlen résztvevői (függetlenül képesek elnyelni és elpusztítani a mikroorganizmusokat).

Az immunrendszer perifériás szervei közé tartozik a lép és a nyirokcsomó. A véráramba belépnek a csontvelőből vagy a mirigyből származó limfociták. A perifériás szervekben a sejtek további érése megtörténik, és lerakódnak.

Hogyan működik az immunitás?

A patogének kétféleképpen léphetnek be az emberi testbe: a bőrön keresztül vagy a nyálkahártyákon keresztül. Ha a bőr nem sérült meg, akkor nagyon nehéz áthaladni a védőburkolatokat. Az epidermisz és a baktériumölő anyagok felületi sűrű rétege megakadályozza a mikroorganizmusok bejutását. A nyálkahártyák védőmechanizmusokat is tartalmaznak szekréciós immunglobulinok formájában. Az ilyen membránok pályázati szerkezete azonban könnyen károsodik, és a fertőzés áthatolhat ezen a gáton.

Ha a mikroorganizmusok bejutnak a szervezetbe, akkor a limfocitákkal találkoznak. Elhagyják a raktárt, és elküldik a kórokozóknak.

A B-limfociták elkezdenek antitesteket termelni, a T-limfociták maguk is támadják az idegen antigéneket és szabályozzák az immunválasz intenzitását. A fertőzés felszámolása után az antitestek (immunglobulinok) a szervezetben maradnak, és megvédik ezt a kórokozó következő ülésén.

Az autoimmun betegségek okai

Autoimmun betegségek - az emberi immunrendszer megsértésével járó patológia. Ugyanakkor a saját szerveiket és szöveteit külföldinek tekintik, ellenkezik az ellenanyagok termelése.

Ennek az állapotnak a fejlődésének okait nem teljesen értjük. 4 elmélet létezik:

  • A fertőző ágens károsítja a test szöveteit, miközben saját sejtjei immunogénvé válnak - a test idegen tárgyakként érzékeli. Az ellenük elkezdődik az antitestek termelése (autoantitestek). Ily módon krónikus autoimmun hepatitis alakul ki máj vírusos károsodása után.
  • Egyes aminosav-összetételű mikroorganizmusok hasonlítanak az emberi szövetek sejtjeire. Ezért, amikor belépnek a szervezetbe, az immunrendszer nemcsak a külső, hanem a belső antigénekre is reagál. Így a vesesejtek sérülnek az autoimmun glomerulonephritis során streptococcus fertőzés után.
  • Néhány létfontosságú szerv a pajzsmirigy, a prosztata szelektív szöveti gátja a vérellátásnak, amelyen keresztül csak a tápanyagok lépnek be. A szervezet immunológiai sejtjei nem férnek hozzá hozzájuk. A membrán integritásának megsértése (trauma, gyulladás, fertőzés) belső antigének (a szervek kis fehérje-részecskéi) belépnek a közös véráramba. A limfociták immunválaszt indítanak ellenük, új fehérjéket vesznek fel idegen anyagokra.
  • Hiperimmun állapot, amelyben a T-limfociták frakcióiban egyensúlyhiány alakul ki, ami nemcsak a külföldi antigének fehérje-vegyületeihez, hanem saját szövetéhez is fokozott választ ad.

A legtöbb autoimmun elváltozás krónikus, súlyosbodási és remissziós periódusú.

Autoimmun hepatitis

Klinikailag bebizonyosodott, hogy a máj saját immunrendszere által károsodhat. A krónikus szervi elváltozások szerkezetében az autoimmun hepatitis az esetek 20% -át teszi ki.

Az autoimmun hepatitis a bizonytalan kórokozó májának gyulladásos megbetegedése, mely krónikus folyamattal jár, amelyet a fibrózis vagy a cirrózis lehetséges alakulása kísér. Ezt a sérülést bizonyos szövettani és immunológiai tünetek jellemzik.

Az ilyen májkárosodás első említése a XX. Század közepén megjelent tudományos irodalomban jelent meg. Ezután a "lupoid hepatitis" kifejezést használták. 1993-ban a Nemzetközi Betegség Kutatócsoport javasolta a jelenlegi patológiát.

A betegség 8-szor gyakrabban fordul elő a nőknél, mint a férfiaknál. Az autoimmun hepatitis tünetei gyermekeknél 10 évnél idősebbek. Bár különböző korú emberek betegek lehetnek, a májkárosodás gyakoribb a 40 év alatti nőknél.

Az autoimmun hepatitis tünetei

A betegség kialakulása kétféleképpen alakulhat ki.

  • Az első esetben az autoimmun folyamat vírusos vagy mérgező hepatitisre emlékeztet. A fellépés akut, talán villámcsapás. Az ilyen betegek azonnali májkárosodást okozhatnak. A bőr színe megváltozik (sárga, szürke), az általános egészségi állapot romlik, a gyengeség megjelenik, és az étvágy csökken. Gyakran lehet észlelni a pók vénáját vagy erythema-t. A bilirubin koncentrációjának növekedése miatt a vizelet sötétedik, és a széklet tömege elszíneződik. A gyulladásos folyamat növeli a máj méretét. A lépre gyakorolt ​​immunterhelés megnöveli a növekedést.
  • A betegség kialakulásának második változata tünetmentes. Ez bonyolítja a diagnózist, és növeli a szövődmények kockázatát: cirrhosis, hepatocellularis carcinoma. Ezekben a betegekben túlhepatikus tünetek dominálnak. A rossz diagnózist gyakran állítják be: glomerulonephritis, diabetes mellitus, thyreoiditis, fekélyes vastagbélgyulladás, stb. Jelentősen később jelentkeznek a májkárosodásra jellemző tünetek.

Nem szabad elfelejteni, hogy az autoimmun folyamatok egyszerre több szervet is károsíthatnak. Ezért a klinikai kép nem jellemző, és a tünetek sokszínűek. A jelek főharmada: sárgaság, a máj és a lép méretének növekedése.

Az autoimmun hepatitis típusai

A modern orvostudomány háromféle autoimmun hepatitiset különböztet meg. A fő különbségek az antitestek között, amelyek a beteg vérében vannak. A kialakult betegség típusától függően lehetséges a kurzus jellemzői, a hormon terápiára adott válasz és a prognózis.

  1. Az 1-es típusú autoimmun hepatitis a betegség klasszikus változata. Rendszerint fiatal nőknél fordul elő. A betegség oka ismeretlen. Az autoimmun 1-es típusú sérülés a leggyakoribb Nyugat-Európában és Észak-Amerikában. A gamma globulinémia (növeli a szérumfehérjék frakcióját, amely immun komplexeket tartalmaz). A T-limfociták szabálytalan szabályozása következtében autoantitesteket állítanak elő a hepatocita antigének felszínére. A helyes terápia hiányában a cirrhosis kialakulásának valószínűsége a betegség kezdetétől számított 3 éven belül magas. Az 1. típusú autoimmun hepatitisben szenvedő betegek többsége pozitívan reagál a kortikoszteroid terápiára. A betegek 20% -ában tartós remisszió érhető el, még a kezelés visszavonása esetén is.
  2. A súlyosabb tanfolyamot a 2. típusú autoimmun hepatitis jellemzi. Ezzel a legtöbb belső szerv szenvedhet az autoantitestektől. A gyulladás tünetei a pajzsmirigyben, hasnyálmirigyben, belekben figyelhetők meg. Egyidejű betegségek alakulnak ki: autoimmun pajzsmirigygyulladás, diabetes mellitus, fekélyes vastagbélgyulladás. A 2-es típusú elváltozások gyakoribbak a 15 év alatti gyermekeknél, a fő lokalizáció Európában van. Az immun komplexek jelentős aktivitása megnöveli a szövődmények kialakulásának valószínűségét, például a cirrhózist, a karcinómát. Megjegyezzük az autoimmun májbetegség stabilitását a gyógyszeres kezeléshez. A hormonális gyógyszerek eltörlésével visszaesés következik be.
  3. A 3. típusú autoimmun hepatitis a közelmúltban nem tekinthető a betegség önálló formájaként. Bebizonyosodott, hogy az immun komplexek nem specifikusak. Más típusú autoimmun patológiában fordulhatnak elő. Ennek a formának a folyamata súlyos, más szervek és rendszerek károsodása miatt. Talán a cirrózis gyors fejlődése. A kortikoszteroidokkal végzett kezelés nem vezet teljes remisszióhoz.

Az autoimmun hepatitis diagnosztizálása

A konkrét tünetek hiánya, az egyéb szervek kóros folyamatában való részvétel nagyon megnehezíti az ilyen betegség diagnózisát. A májkárosodás minden lehetséges okait ki kell zárni: vírusok, méreganyagok, alkoholfogyasztás, vérátömlesztés.

A végleges diagnózis a máj szövettani képe és az immunjelölők meghatározása alapján történik. Egyszerű tanulmányokból kiindulva meghatározhatja a szervezet funkcionális állapotát.

Laboratóriumi szoba

A teljes vérvétel megmutatja a leukociták számát és összetételét, az anémia jelenlétét, mely akkor következik be, amikor a vörösvértestek elpusztulnak, és csökken a vérlemezkék a májban bekövetkező zavarok következtében. Az ESR a gyulladás következtében növekszik.
A vizelet általános analízisében a bilirubin szintje általában emelkedett. A veseelégtelenségben való részvétellel a fehérjék és a vörösvérsejtek nyomai jelentkezhetnek.

A vér biokémiai elemzésében bekövetkező változások a máj funkcionális rendellenességeit mutatják. A fehérje teljes mennyisége csökken, a minőségi mutatók az immunfrakciók felé fordulnak.

Jelentősen magasabb, mint a normális májpróbák. A hepatociták integritásának megsértése miatt az ALT és az AST felszabadul a véráramba. A bilirubin feleslegét nem csak a vizeletben, hanem a vérben is meg kell határozni, és minden formája megnő. A betegség folyamán a biokémiai paraméterek spontán csökkenése történhet: gamma-globulinok szintje, transzamináz aktivitás.

Az immunológiai vérvizsgálat a T-limfocita rendszerben jelentkező hiányt és a szabályozó sejtek szintjének jelentős csökkenését mutatja. Megjelenik a különböző szervek sejtjeinek antigénjeivel szembeni keringő immunrendszer. Az immunglobulinok száma növekszik. Autoimmun típusú hepatitis 2-ben a Coombs reakció gyakran pozitív eredményt ad. Ez jelzi a vörösvértestek immunfolyamatában való részvételt.

műszeres

Az instrumentális vizsgálatot ultrahanggal kell kezdeni. Az autoimmun hepatitisben szenvedő betegeknél a máj diffúz nagyítása van. A test kontúrjai nem változnak, a részvények szöge megfelel a normának. A máj parenchyma az ultrahangos vizsgálat heterogén. Amikor ezt a diagnózismintát autoimmun cirrhosisban szenvedő betegeknél végezték, a szerv mérete, a szélek tuberosságának és a sarkok kerekítésének növekedését figyelték meg.

A parenchyma echostruktúrája heterogén, vannak csomópontok, szálak, az érrendszeri mintázat kimerült.

A máj MRI és CT nem specifikus. A hepatitis és a cirrhosis az autoimmun folyamatban nincsenek jellegzetes jelek. Ezek a diagnosztikai módszerek megerősíthetik a gyulladásos folyamatok jelenlétét, a szerv struktúrájának változását és a májterjedések állapotát.

A szövettani kép egy aktív gyulladásos folyamatot jelez a májban. A nyirokcsomókkal egyidejűleg cirrózist észlelnek. Olyan úgynevezett aljzatok jönnek létre: a septa által elválasztott hepatocyták csoportjai. A zsír zárványok hiányoznak. Az eljárás aktivitásának csökkentésével a nekrózis gócok száma csökken, sűrű kötőszövetek helyettesítik őket.

A remisszió időszakában a gyulladásos folyamat intenzitása csökken, de a májsejtek funkcionális aktivitása nem tér vissza normális szintre. A későbbi exacerbációk növelik a nekrózis gócainak számát, ami súlyosbítja a májgyulladás folyamatát. Állandó cirrózis alakul ki.

Az autoimmun hepatitis kezelése

A szükséges diagnosztikai eljárások elvégzése után fontos kiválasztani a hatékony patogenetikai kezelést. A beteg állapotának súlyossága és lehetséges mellékhatásai miatt az ilyen hepatitis kezelését a kórházban végzik.

Az autoimmun betegségek kezelésére alkalmas gyógyszer a prednizon. Csökkenti a kóros folyamat aktivitását a májban a T-limfociták szabályozó frakciójának stimulálásával, csökkentve a májsejteket károsító gamma-globulinok termelését.

Számos kezelési program van erre a gyógyszerre. A prednizonnal végzett monoterápia magában foglalja a nagy dózisok alkalmazását, ami növeli a szövődmények kockázatát 44% -ig. A legveszélyesebbek a következők: cukorbetegség, súlyos fertőzések, elhízás, gyermekek megzavarása.

A kezelés komplikációinak minimalizálása érdekében kombinált kezelést alkalmaznak. A prednizolon és az azatioprin kombinációja négyszeres mértékben csökkenti a fenti állapotok valószínűségét. Ez a rendszer előnyben részesíthető a menopauza idején a nőknél, inzulinrezisztencia, magas vérnyomás, túlsúlyos betegeknél.

Fontos, hogy időben kezdje meg a kezelést. Ezt bizonyítja az autoimmun hepatitisben szenvedő betegek túléléséről. A betegség első évében kezdődő terápia 61% -kal növeli a várható élettartamot.

A prednizonnal kezelt kezelés 60 mg kezdeti adagot jelent, amelyet napi 20 mg-ra csökkentettek. A vérparaméterek szabályozása alatt a dózisokat beállíthatjuk. Az immunrendszer gyulladásos folyamatának csökkenésével a glükokortikoszteroidok fenntartó dózisa csökken. A kombinált immunszuppresszív rendszer magában foglalja a gyógyszerek alacsonyabb terápiás dózisának alkalmazását.

A kezelés átlagos időtartama 22 hónap. A beteg állapota javul az első három évben. A hormonkezelés azonban ellenjavallatokkal és felhasználási korlátozásokkal jár. Ezért a kezelés során figyelembe kell venni az egyes betegek egyéni tulajdonságait, és a kábítószert úgy kell kiválasztani, hogy az előnyök meghaladják a kockázatot.

Az autoimmun hepatitis radikális kezelése a májátültetés. A hormonális gyógyszerekre nem reagáló betegek esetében folyamatos a betegség folyamatos ismétlődése, a folyamat gyors előrehaladása, a kortikoszteroid terápiával szembeni ellenjavallatok és mellékhatások.

A hepatoprotektorok képesek támogatni a májsejteket. A páciensek fő csoportjai fontos foszfolipidek és aminosavak lehetnek. Ezeknek a gyógyszereknek az a fő feladata, hogy segítsenek a hepatocytáknak nemcsak megőrizni integritásukat, hanem csökkenteni az immunszuppresszánsoknak a májsejtekre gyakorolt ​​toxikus hatását is.

kilátás

A korszerű diagnosztikai módszerek és a kórokozó-terápia alkalmazásának széles körű tapasztalata megnövelte a betegek túlélését. Korai kezelés esetén cirrhosis hiányában az 1-es típusú hepatitis-prognózis kedvező. Elősegítheti a tartós klinikai és hisztológiai remissziót.

Amikor a beteg késő, a prognózis romlik. Rendszerint ezek a betegek a hepatitis mellett komolyabb májkárosodásban (cirrhosis, májsejtes karcinóma) vannak. Ennek a kórtörténetnek a kombinációja csökkenti a hormonterápia hatékonyságát, jelentősen lerövidíti a beteg várható élettartamát.

Ha bármilyen májkárosodást észlel, fontos, hogy azonnal forduljon szakemberhez. A tünetek elhanyagolása és az öngyógyítás olyan tényezők, amelyek káros hatással lehetnek az egészségre!


További Cikkek A Máj

Hólyag

Bõvített máj csecsemõben - okok, tünetek, kezelés

Az emberi test fontos szerve és legnagyobb mirigyje a máj. A szerv az alsó jobb bordák alatt helyezkedik el a hasban. Fiatal csecsemőknél a máj össztömegének mintegy 4, 5% -át teszi ki, és a hasüreg felét veszi fel.
Hólyag

Májrák népi gyógymódok kezelése

A májrák egy nagyon gyakori rák, amely főként a lakosság férfi felét érinti. Ez a betegség veszélyes, mivel gyakorlatilag nem úgy tesz, mintha a korai szakaszban lenne. Ezért gondosan meg kell hallgatnod a testedet, és azonnal, a jó közérzet megváltozásával, kapcsolattartó szakemberekkel.